Sekolah Dasar : SD Negeri Dumeling 01
Alamat : Desa Dumeling
Nomor
: / / / /
Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala
Sekolah SD Negeri Dumeling 01Kecamatan Wanasari Kabupaten Brebes Propinsi Jawa
Tengah menerangkan bahwa :
Nama : ……………………………..
Nomor Induk /
NISN : …………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………..
Siswa Kelas : …………………………….
Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh
orang
tua / wali siswa
*) : …………………………….
Nama : …………………………….
Pekerjaan : …………………………….
Alamat : …………………………….
Telah mengajukan
ke salah satu Sekolah Dasar ……………………………………. Di ……………………….. dengan alasan
…………………………………………………….. bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil
Belajar (Rapor) yang bersangkutan dan surat
permohonan pindah orang tua/wali siswa.
Dumeling, ………………. 200….
Kepala Sekolah
..............................................
NIP. .....................................
Setelah siswa
tersebut diterima di Sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi dan lembar
kedua dikirim pada kami.
Nomor Statistik Sekolah
NAMA SEKOLAH :
……………………………………
STATUS SEKOLAH : ……………………………………
ALAMAT SEKOLAH :
……………………………………
DESA / KELURAHAN *) :
……………………………………
KECAMATAN :
……………………………………
KAB/KOTA :
……………………………………
PROPINSI :
……………………………………
DITERIMA TANGGAL :
……………………………………
DI KELAS :
……………………………………
…………..,……………………200 …
Kepala Sekolah
………………………….
NIP